8 важных вопросов врачу-онкологу (и ответы на них)

«Пpeждe чeм peшитecь exaть на лечение зa pyбeж, нaвeдитe cпpaвки…»

Главный внештатный специалист-онколог Минздрава РФ, Генеральный директор ФГБУ «НМИЦ Радиологии» Минздрава России, академик РАН Андрей Каприн.

Marie Claire: Можно ли в России успешно лечиться от рака?

Андрей Каприн: Ответственно заявляю, что в России можно и нужно лечиться. Наши клинические рекомендации по онкозаболеваниям мало чем отличаются от общемировых. Минздравом России создан большой перечень онкологической помощи, которую государство гарантирует населению по системе обязательного медицинского страхования. С 2018 года реализуется федеральный проект по борьбе с онкологическими заболеваниями — многие региональные онкоцентры получили дополнительное финансирование, у каждого региона есть свой паспорт выполнения этой программы. Как главный внештатный онколог Минздрава России, за которым закреплены 39 регионов страны, сообщаю вам — она идет хорошими темпами. Только центров амбулаторной онкологической помощи на местах было оборудовано более 200. Вторым этапом модернизации медицины стали федеральные проекты по развитию национальных центров, к которым относимся и мы — НМИЦ радиологии. Кстати, наш центр является референсным, то есть экспертным центром по ряду направлений в онкологии. Так что прежде, чем вы решитесь на поездку за рубеж, наведите справки, какую помощь можете получить у себя дома.

Каковы основные причины развития рака — гене­тика, экология, стрессовые состояния?

Я часто повторяю: на долю генетически обусловленных — наследственных — раков приходится всего до 15 % злокачественных новообразований (ЗНО). Все остальное — наш образ жизни. Здесь весь букет: и плохая экология, и вредное производство, в частности — работа с асбестом, и несбалансированное питание, и малоподвижный образ жизни.

Также опасны любые гинекологические заболевания и нарушения менструального цикла, травмы, маститы, ушибы, операции на молочной железе.

Я уже говорил, что наследственный фактор важен, если в родне по прямой линии были онкозаболевания у мамы, бабушки, сестер. Чтобы оценить риск, мы рекомендуем сдать анализ крови на ДНК-исследование — важно выявить мутации генов BRCA. При положительном ответе сегодня в большинстве случаев нет необходимости радикально профилактически удалять молочные железы — справиться с проблемой можно при помощи щадящих лапароскопических операций и комбинированного лечения. И это тоже должны знать и понимать ваши читательницы.

Рак, как известно, не болит. Как обнаружить проблему на ранней стадии?

Действительно, многие виды рака ведут себя очень «тихо» на ранних стадиях. Поэтому у нас и развернута масштабная программа регулярных профилактических проверок для женщин. Начиная с 18 лет — это обязательный поход к гинекологу раз в год: врач должен не только осмотреть пациентку, но и взять мазок — Пап-тест, что обезопасит от возможности обнаружить рак шейки матки на более поздних стадиях. Есть и скрининговая программа по молочной железе. Она рассчитана по возрастному фактору. Мы знаем, что в 30 лет заболевает раком одна женщина из 30 тысяч, а в 50 лет — одна из 3 тысяч. То есть все же в массе рак — удел пожилых людей. К тому же есть разница в плотности молочных желез, она значительно выше у молодых, поэтому женщинам от 19 до 40 лет маммографию как скрининговое обследование мы не делаем, им достаточно ежегодно посещать гинеколога и у него обследовать молочные железы. Но если выявляются отклонения от нормы — аппаратные обследования обязательны. Необходимо пройти рентгеновскую маммографию и УЗИ. Женщинам в возрасте от 40 до 75 лет маммографию рекомендуем проходить один раз в 2 года. Но и кроме посещения врача сама женщина в повседневной жизни должна регулярно проводить «смотр» своему организму.

На что обращать внимание?

Если видите, что молочная железа увеличивается в объеме, меняет форму, появляются «втяжки» или выбухание кожных покровов, боли, прощу­пываются уплотнения — идите к врачу. Если из сосков появились выделения, особенно настораживающие: кровянистые, бурые, янтарные, — это не обязательно указывает на рак, но это симптом изменений внутри протоков — 70–80 % рака развивается из протоков. И тогда врач направит вас на маммографию, на исследование с искусственным контрастированием — дуктографию. Маммография бывает рентгеновская, компьютерно-томографическая и ультразвуковая. К слову, рентгеновская маммография сохраняет лидирующие позиции, считается золотым стандартом в выявлении непальпируемого, клинически не проявляющегося бессимптомного рака.

Расскажите по пунктам про путь пациента от постановки диагноза до выздоровления.

Наше медицинское сообщество совместно с Минздравом России выделило семь самых распространенных локализаций (видов рака) — по ним и проводятся скрининги: молочная и предстательная железы, прямая кишка, кожа, легкие, матка, желудок. В каждой поликлинике и у нас на сайте nmicr.ru есть график проверок по возрастам и полам. Именно с этого нужно начинать с точки зрения онконастороженности.

Как правило — через субботу. Можно записаться на сайте и пройти первичную консультацию. Если во время одной из таких проверок врач увидел что-то подозрительное, он обязан отправить вас к более узкому специалисту в онкодиспансер или ЦАОП. После сбора анализов онколог делает заключение и, в случае положительного результата, проводит консилиум с участием трех врачей: хирурга-онколога, радио- и химиотерапевтов — для выработки схемы лечения. Если в данной местности нет полного состава для подобного консилиума, лечащий врач может обратиться за помощью в региональный или национальный центр онкологии и проконсультироваться с коллегами в формате «врач–врач». К этой системе телеконсультаций подключены все медицинские учреждения страны.

После выработки плана лечения в случае, если есть возможность выполнить весь объем необходимой помощи по месту жительства, в течение двух недель от уточнения диагноза пациент должен начать лечение. Если случай сложный — пациент получает направление на дообследование и лечение в один из федеральных специализированных центров, к которым относится и наш НМИЦ радиологии. Повторюсь: многие региональные онкоклиники сегодня очень хорошо «вооружены», поэтому мы берем в основном только самых сложных больных. Но пациент все же имеет право выбора.

Как вы относитесь к достижениям альтернативной медицины?

Я уже 30 лет работаю в онкологии, отношусь к врачам классической онкологической школы и скажу так: не видел ни одного клинически доказанного факта исцеления от злокачественного новообразования с помощью альтернативных методов медицины.

Если способы диагностики улучшаются, методы лечения улучшаются, почему растет количество заболевших?

В основе две демографические причины: рост населения планеты и его значительное постарение. Как мы уже говорили, все-таки ЗНО в большинстве — удел пожилых людей.

На вопрос «что делать?» отвечу так: в первую очередь, готовить новые, междисциплинарные кадры. Сегодня наука нашла такое количество различных методов диагностики и контроля лечения, что речь идет об обеспечении крупных региональных онкоцентров достаточным количеством специалистов. Это медицинские физики, радиологи, генетики, биохимики, конструкторы. Неслучайно уже две Нобелевские премии последних лет были посвящены именно прорывным методам онкологических исследований на клеточном, геномном уровне. С помощью новых технологий мы можем уточнить, есть ли в крови больного «следы» раковых клеток, или можем исследовать и одновременно воздействовать на больной орган. Это еще одно направление в науке о раке — тераностика. То есть одновременно и изучение, и лечение с помощью радиофармпрепаратов.

Как обстоят дела в пандемию, когда одна из рекомендаций — «отложенное лечение»?

За всю уже почти годовую историю работы онкологических учреждений страны в период даже самых жестких ограничений не был закрыт ни один онкодиспансер. Как это было? Например, в нашем Центре радиологии три филиала, и один из них — НИИ урологии и интервенционной радиологии имени Н. А. Лопаткина — приказом Министра здравоохранения был переоборудован под прием и лечение пациентов с коронавирусом. Всех «профильных» пациентов НИИ урологии, которые ждали очереди на операции и лечение, мы перевели в два других филиала: МНИОИ имени П. А. Герцена и МРНЦ имени А. Ф. Цыба. И многие врачи также на время отправились за своими пациентами. Но многие остались работать и в «красной зоне». А в это время большинство наших зарубежных коллег с восхищением наблюдали за нашей работой, ведь в Европе и США другая система — практически все европейские онкоклиники находятся в составе многопрофильных клиник и по этой причине были закрыты на период пандемии. Отсюда и появился термин «отложенное лечение».

ЦИФРЫ:

Илья Тимофеев, директор института «Хадасса Москва», — о разнице в лечении на западе и у нас

Головная клиника нашего Института онкологии «Хадасса», объединяющего несколько клиник по России, расположена на территории международного кластера Сколково. По закону, организации из этого кластера имеют право использовать опции, которые зарегистрированы в странах экономического содружества ОЭСР, но еще пока не прошли регистрацию в России. Люди, которые уезжают, скажем, в Израиль, могут не получить какой-то новый препарат, потому что он еще не имеет в стране легального статуса. Мы же можем опираться на законодательство любой страны из списка ОЭСР: если хотя бы в одной из них препарат или методика зарегистрированы, мы их своим пациентам предложим.

Утверждение, что на Западе вы найдете «волшебную таблетку от рака», — миф. Скажу больше, у нас перед зарубежными коллегами — существенное преимущество.

Но и не говорю, что в России нет проблем с лечением. Одна из них — долгое внедрение. Другая проблема — экономическая, многие современные препараты стоят очень дорого.

А это обычно не практикуется в России. Одна женщина из тысячи является носителем мутации гена BRCA и подвергается на 80–90 % большему риску заболеть раком молочной железы или яичников. Лечить заболевания, ассоциированные с этой мутацией, очень тяжело. Более того, она передается по наследству. Если пара носителей встретится и создаст семью, вероятность, что их дети тоже будут носителями, составит 100 %.

Что делать? Если женщина или мужчина еще здоровы и хотят стать родителями, специалисты нашей клиники на Яузе выберут в лаборатории эмбрионы, которые не несут в себе мутации. Что тоже для России новшество. После рождения ребенка мы дадим пациентке возможность удалить молочные железы и яичники — органы-мишени для развития опухолей. Это западный протокол для таких случаев, он ужасен, но ничего лучше пока нет. Российский закон не позволяет удалять здоровые органы, женщины делают такие операции подпольно или ездят за границу. Поскольку в странах ОЭСР процедура зарегистрирована, мы вправе ее проводить. Если женщина-носитель уже заболела, она может рассчитывать на лечение новыми препаратами-ингибиторами, подавляющими активность гена-мутанта. В России некоторые из этих препаратов класса PARP-ингибиторов еще не прошли регистрацию, которая обычно занимает от года до двух.

У нас внедрены диагностические программы one-stop clinic. Это не профилактический скрининг, а программа для женщин, которые уже обнаружили новообразование. Им надо действовать как можно быстрее.

Мы переняли и доработали программу Института Густава Русси в Париже. Пациентку сразу осматривает маммолог, тут же делаются маммография, УЗИ, МРТ и — при необходимости — биопсия. Материал уходит к цитологу, который в течение часа дает заключение. Если это рак, женщина отправляется на расширенное обследование и выходит из клиники с диагнозом и рекомендациями по лечению. Такой программы, позволяющей сэкономить месяц, нет даже в частных клиниках в России. Похожие алгоритмы у нас есть для рака желудка, толстой кишки, предстательной железы. Там программа реализуется за три посещения, потому что перед биопсией нужно пропить антибиотики. Но это тоже не сорок дней, не месяц, а полторы недели.

Для рака время критично. На первой стадии прирост опухоли составляет 0,1 сантиметра в год — вроде бы срочности нет, но мы же не знаем заранее, какая стадия и насколько опухоль гормонально активна. Новообразования в молочной или предстательной железах чувствительны к гормонам, растут быстро. Рак легкого тоже очень агрессивен, в некоторых случаях опухоль увеличивается на сантиметр в месяц. Важен и психологический аспект. Представьте, человек месяц ходит в панике и неопределенности вместо того, чтобы испытывать облегчение или настраиваться на борьбу.

Если говорить о молекулярной диагностике, в «Хадассе» уже используется ПЦР нового поколения для многих опухолей. В 30–40 % случаев есть возможность проверить молекулярный профиль опухоли до назначения лекарств. Онкология стремительно отходит от тенденции выжигать только химиотерапией все подряд, здоровое и нездоровое, в сторону персонализации.

В любой опухоли находится мутация, которая подстегивает ее развитие. Идея новой таргетной терапии в том, чтобы ее найти и заблокировать с помощью препаратов. В «Хадассе» есть прибор, который на основании совсем небольшого количества биоматериала за 2,5 часа выявляет мутацию у пациентов с метастазами, для которых время еще важнее. Лечение назначается в тот же день. Если сравнить с другими лабораториями (в среднем время по России), такое исследование заняло бы 15 дней, в мире — от трех до пяти дней. Скажем, для пациента с меланомой с метастазами в головной мозг это может быть вопросом жизни и смерти.

Когда я начал заниматься онкологией 17 лет назад, за два года регистрировалось одно новое лекарство онкологического профиля. В прошлом году в мире было зарегистрировано 60 препаратов — или расширился список показаний для уже существующих. На волне персонализации подбираются средства даже от самых редких форм рака, которыми болеет 1 % от всех пациентов. Если раньше лекарственная терапия больше применялась у пациентов с метастазами, сейчас у нее повысились показатели эффективности применительно к первым стадиями. Своевременное назначение ингибитора рецептора EGFR, например, снижает риск смерти на 80 % у больных ранним раком легкого после операции. В прошлом году зарегистрировали два таких революционных препарата. В России их пока нет нигде, кроме нашего центра. Компания-разработчик не присутствует на российском рынке, поэтому препарат может добираться до нас годами.

Иммунотерапия — еще один революционный метод, за который несколько лет назад вручили Нобелевскую премию. Если таргетная терапия направлена на прицельное подавление определенных мутаций, иммунотерапия не влияет напрямую на опухоль. Ее задача — активировать противоопухолевый иммунитет. Он позволяет иммунным клеткам, лимфоцитам, распознать и убить раковые клетки. На лимфоците есть активирующие и подавляющие рецепторы. Если блокировать подавляющие рецепторы, активность лимфоцита возрастает в сто раз. Иммунные препараты уже показаны для 15 видов рака, в остальных случаях пока проводятся исследования.

Мы в «Хадассе» тестируем микросателлитную нестабильность. Если опухоль несет много мутаций и ее геном нестабилен, скорее всего, на поверхности много рецепторов, которые может распознать иммунная клетка. В этом случае назначение иммунного препарата даст высокие результаты. В России такая терапия уже частично зарегистрирована, хотя и не для всех типов онкологических заболеваний. В связи с тем, что Россия присоединилась к Евразийскому пакту по использованию лекарственных препаратов, процесс регистрации затягивается. Но у «Хадассы» более широкие возможности применять эти методики.

Основная масса новых методик разрабатыва­ется в США. Столько денег, сколько там вкладывается в исследования, нет ни у одной страны. В этом году они празднуют 50 лет со дня принятия Национального акта борьбы против рака и оценивают результаты. Главный показатель — пятилетняя продолжительность жизни онкобольного. Если пять лет пациент прожил, он считается излеченным.

Не могу не остановиться на мифе, что существует некая универсальная таблетка против рака, но ее выпуск невыгоден фармакологическим компаниям. Фармкомпаниям нет никакого резона что-то тормозить. На каждом новом препарате крупный производитель зарабатывает по 2 млрд долларов в год. Но, как только конкурент регистрирует обновленную, более совершенную версию, старое лекарство выходит из стандартов онкологической помощи, его перестают покупать. Это постоянная гонка, лидеры все время меняются, подстегивая друг друга.

МИФЫ

Страх рецидива лечится

Евгения Ананьева, клинический психолог, член между­народ­ного общества онкопсихо­логов, — о том, почему важно обращаться за поддержкой вовремя

Онкопсихолог — до сих пор в России достаточно редкий специалист, хотя за последние 10 лет нас стало больше, но все равно не хватает. Психологическая помощь в нашей стране по-прежнему не включена в медицинский стандарт. Поэтому у нас нет ни штатных единиц, ни отдельного финансирования. Но есть уже более 50 онкодиспансеров, где можно записаться на прием к психологу. Бесплатно. Еще один вариант — обратиться в один из благотворительных фондов. Например, я веду психологические группы по преодолению страха рецидива в благотворительном фонде «Дальше» (dalshefond.ru) — программа уникальная, доступна всем женщинам с РМЖ.

Обращаться за помощью важно в момент постановки диагноза. Объясню. Есть стадии адаптации к болезни. Их проходят все и всегда.

Психолог помогает пройти этапы мягко и максимально быстро.

Пока человек не умер, он должен жить. Я в этой профессии больше 10 лет — работаю и с умирающими, и с теми, кто выздоровел, и с теми, кто в процессе лечения. «Процесс индивидуации идет до последнего выдоха», — это слова Юнга. И это правда. Человек должен жить осмысленно, качественно, должен развиваться — действительно до последнего выдоха. Задача онкопсихолога — помочь к нему подготовиться. Не скажу, что это легкая работа, но она очень красивая. Я люблю таких пациентов.

Вначале это всегда кризисная терапия. Короткие консультации с понятным результатом. Моя задача — на первых порах не лезть в глубину, а поддержать, помочь качественно прожить эмоции, справиться с шоком от диагноза. Этот шок — особенно если диагноз был сообщен некорректно, в стиле «вам осталось жить столько-то», — нередко провоцирует посттравматический синдром. А уже по окончании лечения, когда эйфория от выздоровления проходит и многих накрывает: «И как мне теперь жить?», «А вдруг рак вернется?» — наступает черед более длительной терапии.

Но справляться можно — есть методика, и, к слову, с этим страхом удобнее работать в группе.

Основные клиенты онкопсихологов — женщины. И чаще всего это пациентки с раком молочной железы. С одной стороны, этот вид онкозаболевания хорошо лечится, с другой — от него высокая смертность. Женщины с РМЖ обычно более открыты. В отличие от пациенток, например, с гинекологическими онкодиагнозами. Это не просто предположения, а данные исследования, которое я лично проводила на большой выборке, сравнивая психосоматические профили пациенток. Женщинам с РМЖ почему-то принято сочувствовать больше, чем с гинекологией. Возможно, потому что последствия гинекологических онкоопераций никто не видит, а мастэктомия заметна всем.

Приговором онкология была 100 лет назад. Это важно понимать. Здорово, что в России есть фонды (список смотрите на сайте marieclaire.ru), есть группы поддержки. Женские сообщества — самые ресурсные. Поддержка от других женщин — бесценна.